重大變化一：DRG/DIP 支付方式改革全面落地

DRG/DIP 支付方式改革是醫(yī)保領(lǐng)域的一場(chǎng)深刻變革，從2025年起將在全國(guó)全面落地實(shí)施，將徹底改變我們的看病模式和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方式。

·什么是DRG/DIP 支付方式改革？簡(jiǎn)單來說：

改革前：醫(yī)院按照提供的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)（做一項(xiàng)檢查收一次費(fèi)）

改革后：按照病種整體打包付費(fèi)（確定某種病的總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）

通過這個(gè)動(dòng)作，國(guó)家向老百姓釋放了一個(gè)明確的信號(hào)：

醫(yī)保只作為基本保障，但是想用好藥，可以通過商保解決。

·那哪些藥可以通過醫(yī)保報(bào)銷呢？藥品分為，甲類，乙類，丙類

醫(yī)保報(bào)銷范圍：

甲類藥品，可以報(bào)銷

乙類藥品，一定額度

丙類藥品，不可報(bào)銷。

以下是一些「剛需但不報(bào)銷」的丙類藥物案例，對(duì)某些患者而言可能是救命藥

DRG醫(yī)?？刭M(fèi)

1.罕見病治療藥物

諾西那生鈉（注射劑）-脊髓性肌萎縮癥治療藥物，年治療費(fèi)用約70萬元

依洛尤單抗（注射劑）-多發(fā)性骨髓瘤治療藥物，單針費(fèi)用約 2萬元

2.未進(jìn)入醫(yī)保的抗腫瘤靶向藥

部分 CAR-T 細(xì)胞療法-治療特定血液腫瘤，單次治療費(fèi)用約 120萬元

部分 ALK 抑制劑-用于ALK陽性非小細(xì)胞肺癌，月均治療費(fèi)用約3-5萬元

3.進(jìn)口創(chuàng)新藥物

艾伏尼布-用于治療攜帶IDH1突變的復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病，未納入醫(yī)保

多個(gè)新型抗腫瘤免疫治療藥物-雖然在臨床上顯示出良好療效，但因價(jià)格昂貴未能通過醫(yī)保談判

·DRG/DIP 支付方式改革積極影響

1.減少過度醫(yī)療：醫(yī)生不再有動(dòng)力過度檢查和治療，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

2.醫(yī)療費(fèi)用更透明：事先知道某種疾病的大致費(fèi)用，減少"看病貴"感受

3.提升醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)院為了控制成本，會(huì)提高診療精準(zhǔn)度和規(guī)范性

·DRG/DIP 支付方式改革消極影響

1.特殊病例處理：對(duì)于疑難復(fù)雜病例，醫(yī)院可能優(yōu)先安排簡(jiǎn)單病例

2.分解住院現(xiàn)象：一些醫(yī)院可能將一次住院分成多次，規(guī)避單次支付限制，需要長(zhǎng)期住院治療的疾病患者可能面臨，需要過早出院或在多個(gè)醫(yī)院之間奔波的風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)院收治意愿：對(duì)于成本高、風(fēng)險(xiǎn)大的病種，醫(yī)院收治積極性可能下降

重大變化二 ：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

出處：《關(guān)于全面推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障改革的通知》

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障改革的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024）52號(hào)）將于2025年1月1日起實(shí)施：

1.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金比例將進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整

·調(diào)整前：

單位繳費(fèi)中有一部分（約30%，具體各地不同）劃入職工個(gè)人賬戶

職工個(gè)人繳費(fèi)的全部（100%）劃入個(gè)人賬戶·退休人員可能獲得更高比例的個(gè)人賬戶資金

·調(diào)整后（2025年1月1日起實(shí)施）：

單位繳費(fèi)部分將全部或大部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再或少量劃入個(gè)人賬戶

職工個(gè)人繳費(fèi)仍全部劃入個(gè)人賬戶

對(duì)退休人員可能設(shè)立過渡期政策

來源：國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》 （國(guó)辦發(fā)〔2021）14號(hào)）第二條第（四）點(diǎn)明確提出：“逐步將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金”。

2.普通門診費(fèi)用正式納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍

知識(shí)小科普：什么是統(tǒng)籌基金

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是指由參保單位和個(gè)人按規(guī)定繳納的，用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的共濟(jì)資金池。它是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心組成部分。

·統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的區(qū)別

引用來源：人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)〈職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理暫行辦法〉的通知》 （人社部發(fā)（2010]63號(hào)）第二條規(guī)定：“個(gè)人賬戶是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，用于支付參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。”

重大變化三：連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)政策

出處：《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳2024年8月1日發(fā)布的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，從2025年1月1日起實(shí)施：

（1）連續(xù)參保激勵(lì)：連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年后，每多參保1年，可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元

（2）零報(bào)銷激勵(lì)：當(dāng)年未使用醫(yī)?；饒?bào)銷的參保人，次年可享受不低于1000元的大病保險(xiǎn)獎(jiǎng)勵(lì)額度

重大變化四：醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大

1.醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付近親屬的醫(yī)療費(fèi)用

2.醫(yī)保錢包功能推廣，實(shí)現(xiàn)跨省份家庭成員醫(yī)保賬戶資金共濟(jì)

一句話總結(jié)：

2025 年醫(yī)保改革通過 DRG/DIP 付費(fèi)方式控制醫(yī)療成本、門診共濟(jì)調(diào)整個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)、連續(xù)參保激勵(lì)提高保障水平、擴(kuò)大賬戶使用范圍，整體上強(qiáng)化了基本醫(yī)保的“保基本、廣覆蓋”屬性，但也凸顯了對(duì)罕見病、重大疾病患者等特殊群體的保障缺口，釋放了“基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)”多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建的明確信號(hào)。

上述政策信息主要基于國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的官方文件，以及主流媒體對(duì)這些政策的報(bào)道和解讀。不過需要特別說明的是，2025年的部分政策細(xì)節(jié)可能會(huì)隨著實(shí)施過程有所調(diào)整，建議關(guān)注國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)（nhsa.gov.cn）及各地醫(yī)保部門的最新公告，獲取最準(zhǔn)確、最新的政策信息。

如果您需要了解更確切的政策細(xì)節(jié)，可以直接訪問國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。

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本文來源：太平洋產(chǎn)險(xiǎn)吉林分公司